Ei myöhäistä epäonnistumista suun kautta annettavalla antibiootilla endokardiitille


UUDET ORLEANIT – Pitkäaikainen seuranta stabiloiduista potilaista, joilla on infektiivinen endokardiitti sydämen vasemmassa reunassa, ei viivästynyt hoidon epäonnistumisesta, kun laskimonsisäisestä lääkkeestä vaihtuu varhainen oraalinen antibioottihoito, mikä säästää heitä viikon sairaalahoidossa.

Tulokset, POET-oikeudenkäynnin jälkitutkimus, esiteltiin täällä ACC 2019: n tieteellisessä istunnossa (ACC.19) ja julkaistiin verkossa 17. maaliskuuta kirjeenvaihtona. New England Journal of Medicine.

POET-oikeudenkäynnin ensisijaiset havainnot esiteltiin Euroopan kardiologiakongressissa 2018 ja julkaistiin 28. elokuuta 2018, myös New England Journal of Medicine.

Ne osoittivat, että laskimonsisäisen (IV) alkuhoito, jota seurasi siirtyminen kahden lääkkeen suun kautta annettavaan oraaliseen antibioottihoitoon, oli vain IV-hoitoa vain primaarisen yhdistetyn loppupisteen kohdalla, joka johtui kaiken aiheuttamasta kuolemasta, suunnittelemattomista sydämen leikkauksista, embolisista tapahtumista tai bakteerien uusiutumisesta 6 kuukauden kuluttua. Tulokset olivat johdonmukaisia ​​eri alaryhmissä, mukaan lukien bakteerien tyyppi, natiivi vs. proteettiset sydänventtiilit ja kirurgisesti vs. konservatiivisesti hoidetut potilaat.

"Näiden tulosten perusteella yli 50% kaikista endokardiitista kärsivistä potilaista voi olla osittainen suun kautta annettava antibioottihoito," johtaja Henning Bundgaard, MD, Kööpenhaminan yliopistollinen sairaala, Tanska, päättyi tuolloin.

Tässä kokouksessa Bundgaard esitteli laajennetun analyysin, jossa tarkasteltiin tuloksia keskimäärin 3,5 vuotta.

Infektiivinen endokardiitti hoidetaan sairaalassa noin 6 viikon aikana annettujen IV-antibioottien avulla, ja siihen liittyy korkea sairaalassa kuolleisuus ja komplikaatio. "Kuolleisuus on yleensä noin 20%, mutta nämä komplikaatiot nähdään pääasiassa taudin alkuvaiheessa."

Kun potilaat ovat vakiintuneet, tärkein syy sairaalassa oleskeluun on saada IV-antibiootteja, ja me kaikki tiedämme, että sairaalahoito sinänsä voi aiheuttaa komplikaatioita, hän selitti.

Jos haluat nähdä, voisiko siirtyä suun kautta annettaviin antibiooteihin, POET osallistui 400 potilaaseen, joilla oli vasemmanpuoleinen infektiivinen endokardiitti, vakiintunut vähintään 10 päivän IV-antibioottihoidon jälkeen, ja määräsi ne satunnaisesti jatkamaan laskimonsisäistä hoitoa (199 potilasta) tai vaihtamaan oraaliseen antibioottihoitoon (201 potilasta). Suun kautta antibiootteja saaneet olivat oikeutettuja sairaalahoitoon eikä sairaalahoitoon, ja 80% potilaista hoidettiin ainakin osittain avohoidossa.

Laajemman seurannan kannalta tutkijat tutkivat samoja ensisijaisia ​​loppupisteitä: yhdistelmä kaikista syistä johtuvaa kuolleisuutta, sydämen leikkausta, jota ei ollut suunniteltu satunnaistamisella, embolisia tapahtumia tai bakteerin uusiutumista ensisijaisen patogeenin kanssa. Tämän tutkimuksen potilailla oli endokardiitti, joka johtui streptokokista, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureustai koagulaasi-negatiivisia stafylokokkeja.

Kliiniset tapahtumat määriteltiin kliinisen tapahtumakomitean toimesta, joka oli sokeutettu hoitoon. Yksikään potilaista ei menettänyt seurantaa, Bundgaard totesi.

Keskimääräisen 3,5-vuotisen seurannan jälkeen tuloksena oli komposiitti lopputulos 76: lla (38,2%) IV-ryhmässä ja 53 (26,4%) suun kautta otetussa ryhmässä (riskisuhde). [HR]0,64; 95% CI, 0,45 – 0,91).

Muissa tuloksissa ei havaittu merkittäviä eroja, mukaan lukien suunnittelemattomat sydänleikkaukset, emboliset tapahtumat, tai "erityisen kiinnostava – tartunnan uusiutuminen", tutkijat toteavat julkaisussaan.

87 (21,8%) kuolleesta potilaasta 54 (27,1%) oli vain IV-ryhmässä ja 33 (16,4%) oraalisen hoidon ryhmässä (HR, 0,57, 95% CI, 0,37 – 0,87), mikä on merkittävä ero selviytymisnopeuteen, Bundgaard totesi.

Kuoleman pääasialliset syyt olivat sydän- ja verisuonitauti, infektiot ja syöpä, hän sanoi, ja kaikkien kolmen kokonaisuuden osalta arvot olivat numeerisesti suurempia laskimonsisäisesti hoidetussa ryhmässä verrattuna suun kautta hoidettuun ryhmään.

Molemmat ryhmät olivat sairaalassa 17 päivän ajan diagnoosin ajan satunnaistamisajankohtaan saakka, ja IV- ja suun kautta annettuja hoitoja saaneita hoidettiin keskimäärin 19 ja 17 päivää satunnaistamisen jälkeen. Vaikka IV-potilaat viettivät kaikki 19 näistä päivistä sairaalassa, suun kautta hoidettu ryhmä jäi sairaalaan keskimäärin noin 3 päivää satunnaistamisen jälkeen (P <.001).

"Tältä pohjalta päätellään, että oraaliseen antibioottihoitoon siirtymisen tehokkuus ja turvallisuus ovat lyhyempiä kuin jatkuva laskimonsisäinen antibioottihoito lyhyellä aikavälillä ja rauhoittava – sanoisin hyvin rauhoittavaa – pitkäaikaiset tulokset vakiintuneilla potilailla, joilla on vasemmanpuoleinen endokardiitti yksi näistä neljästä bakteerista ”, Bundgaard sanoi.

Käytännön muuttaminen?

Keskustelun aikana esityksen jälkeen David Mushatt, MD, MPH, tartuntatautien päällikkö, Tulane-yliopisto, New Orleans, kutsui näitä tuloksia "hyvin ajankohtaisiksi opioidien epidemian valossa ja toivoo, että nämä tiedot voivat auttaa meitä lyhentää oleskelun kestoa ja pienentää picc-line-komplikaatioita tässä erittäin haastavassa väestössä. "

Hän esitti pari huomautusta näiden tietojen ekstrapoloimisesta tästä tanskalaisesta kohortista amerikkalaiselle väestölle. "Suurimmalla osalla potilaista oli step, ei staph – noin 22% Staph aureus – eikä MRSA: lla (metisilliinille resistenttejä) ollut yksilöitä Staphylococcus aureas), toisin kuin tässä maassa, "Mushatt totesi." Vain viisi tutkimushenkilöä olivat huumeidenkäyttäjiä, alle 6%: lla oli suuria kasvillisuutta, ja suun kautta otetuista potilaista nähtiin kaksi tai kolme kertaa viikossa, mikä olisi vaikeaa vetää akateemisissa terveyskeskuksissamme. "

Hän kysyi Bundgaardilta, miksi hänen mielestään kuolevuus suuntautui huomattavasti suullisessa ryhmässä pitkän aikavälin seurannassa. "En oikein ymmärrä, että erityisesti sydän- ja verisuonikuolemien vähenemisen osalta", Mushatt sanoi.

"Ensinnäkin mielestäni suullisen ryhmän positiivinen tulos ei liittynyt antibioottien antamiseen", Bundgaard vastasi. "Mielestäni suurin ero näiden kahden ryhmän välillä oli, että laskimonsisäisesti hoidetut potilaat pysyivät sairaalassa yli 2 viikkoa pidempään kuin suullisesti hoidetut potilaat, ja me kaikki tiedämme, että sairaalassa pysyminen voi aiheuttaa sekä fyysisiä että henkisiä menetyksiä.

"Potilaiden kapasiteetit vähenevät ja nämä potilaat ovat melko usein vanhuksia ja niillä on merkittäviä samanaikaisia ​​sairauksia", hän lisäsi. "Joten he eivät koskaan toipu toiminnallisesta tappiosta pitkäaikaisen sairaalahoidon jälkeen", mikä tekee heistä haavoittuvampia, kun sitä seuraa sydänvika, keuhkokuume tai syöpä.

Gurusher Panjrath, MD, ACC-sydämen vajaatoimintaneuvoston puheenjohtaja, lääketieteen apulaisprofessori, George Washingtonin yliopiston lääketieteellinen korkeakoulu, Washington, DC, joka käsitteli tutkimusta lehdistötilaisuudessa täällä, oli myös varovainen havaintojen yleistävyydestä .

Panjrath kutsui tietoja vahvaksi ja huomautti, että ensisijainen tulos on saavutettu, ja kiittää tutkijoita 100% seurannasta. Hän kuitenkin herätti myös kysymyksen siitä, miten tämän tutkimuksen tulokset voidaan ekstrapoloida Yhdysvaltoihin MRSA-potilaiden puutteen ja laskimonsisäisten huumeiden käyttäjien vähäisemmän määrän osalta verrattuna väestöön, jossa esiintyy tarttuvaa endokardiittia Yhdysvalloissa.

"Joten tämä on hyvä ensimmäinen askel, mutta tarvitsemme ehkä hieman enemmän tietoa, ennen kuin vain hyppäämme suoraan näiden havaintojen soveltamiseen", hän sanoi ehkä "paremmilla yhteistyönä meren yli tulevissa kokeissa".

Tukea ovat Tanskan Sydänsäätiön, Svend Andersensin säätiön, Capital Region Research Councilin, Hartmannin säätiön ja Novo Nordiskin säätiön avustukset.

N Engl J Med. Julkaistu verkossa 17. maaliskuuta 2019. Kirjeenvaihto

American College of Cardiology (ACC) 2019 Tieteellinen istunto. Esitetty 17. maaliskuuta 2019.

Lisätietoja osoitteesta theheart.org Medscape-kardiologia, seuraa meitä Viserrys ja Facebook.