Kolmenkymmenen päivän takaisinottoa koskevat säännöt, jotka liittyvät lisääntyneeseen kuolleisuuteen


30 päivän takaisinottoa koskevien sääntöjen täytäntöönpano on liittynyt lisääntyneeseen 30 päivän kuolemaan johtaneeseen kuolleisuuteen sydämen vajaatoimintaa sairastaville ja keuhkokuumeille, mutta ei akuuttia sydäninfarktia (AMI), uusi raportti osoittaa.

Tämä merkki tahattomasta vahingosta on johtanut siihen, että politiikan asiantuntijat ovat tehneet uuden terveyspolitiikan parempaa arviointia ennen laajaa täytäntöönpanoa.

"Poistumisen jälkeiset kuolemantapaukset ovat lisääntyneet 0,25 prosenttia sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille ja 0,40 prosentilla keuhkokuumeita sairastaville potilaille 30 päivän takaisinottoa koskevien sääntöjen täytäntöönpanon jälkeen verrattuna kuolleisuuden kehitykseen ennen ohjelman käyttöönottoa", sanoi kardiologi ja terveyspolitiikan tutkija Rishi K. Wadhera, MD, MPP, MPhil, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

"Nämä ovat pieniä kuolleisuuden lisääntymisiä prosentteina, mutta kun pidätte noin 8 miljoonaa sairaalahoitoa tutkimusjakson aikana, nämä pienet korotukset voivat kääntyä suuriksi määriksi", hän selitti.

Tulokset julkaistiin verkossa JAMA, tulevat retrospektiivisestä kohorttitutkimuksesta, jossa verrattiin 8,3 miljoonan Medicare-saajan sairaalahoitoa saaneiden kuolleisuusasteiden tasoa ennen sairaalahuolto-vähentämisohjelman (HRRP) toteuttamista ja sen jälkeen.

Medicare & Medicaid -palvelukeskukset (CMS) perustivat HRRP: n vuonna 2010 kohtuuhintaisen hoidon lain mukaisesti, ja niille myönnettiin taloudellisia seuraamuksia vuodesta 2012 sairaaloille, joiden hyväksyttävät 30 päivän takaisinoton hinnat ovat korkeammat.

HRRP: n toteuttamisen jälkeen tavoitetilanteen takaisinoton määrä laski valtakunnallisesti, ja on ollut kehotuksia laajentaa ohjelmaa muihin olosuhteisiin.

Vaikka on todettu, että ohjelma voi edistää avohoitopalvelujen ja hätätilojen palveluiden käytön lisäämistä, Medicare säästää tällä hetkellä noin 2 miljardia dollaria vuodessa sairaalahoitoon.

"Jotkut poliittiset päättäjät ovat vaatineet HRRP: n laajentamista kaikkiin sairaalahoidollisiin olosuhteisiin, ja nyt meidän mielestämme heidän pitäisi olla varovaisempia. Meidän on tehtävä syvä sukellus, jotta ymmärrämme todella tekijät, jotka johtavat kuolemien lisääntymiseen ja onko ne todella liittyvät politiikkaan, Wadhera kertoi theheart.org | Medscape-kardiologia.

Tietojen siirtäminen laajemmalle yleisölle

Epätavallisessa liikkeessä useat artikkelin kirjoittajat kirjoittivat lausunnon New Yorkin ajat, joka julkaistiin samanaikaisesti JAMA artikkeli 21. joulukuuta.

Wadhera selitti muutosta: "Halusimme sijoittaa löydöksemme HRRP: n aiempien tutkimusten yhteydessä ja korostaa, että HRRP: n ja lisääntyneiden kuolemantapausten väliset suhteet ovat toistaiseksi erilaisia. Ehdotamme myös polkua eteenpäin HRRP: lle Toivomme, että rohkaisemme rehellistä ja harkittua vuoropuhelua poliittisten päättäjien, lääkärien ja potilaiden välillä, hän sanoi.

"Tämän artikkelin seurauksena monet lääkärit eri puolilla maata, jotka työskentelevät erilaisissa olosuhteissa, turvaverkosta akateemiseen maaseudun sairaalaan, ovat antaneet etulinjan kuvauksia siitä, miten HRRP on vaikuttanut potilaidensa hoitoon. ja on tärkeää, että otamme lääkärit ja potilaat mukaan uuden politiikan kehittämiseen ja toteuttamiseen, hän lisäsi.

"Aluksi vähennysohjelma tuntui win-win: lle, jonka poliittiset päättäjät olivat toivoneet," kirjoitti Wadhera ja yhteistyöelimet Karen Joynt-Maddox, MD, MPH, Washington University of Medicine, St. Louis, Missouri ja Robert Yeh, MD , Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, Ajat. Mutta nämä uudet tiedot osoittavat, että kaikki ei ole niin ruusuinen kuin näyttää.

"Pitkällä aikavälillä Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskusten tulisi tutkia meitä ja muita raportteja koskevat raportit. Kaikkia mahdollisuuksia olisi harkittava, alkaen koodauksen muutoksista väärin kääntyville potilaille pois hätätilanteesta riskitekijöiden muutoksiin Medicareen Viraston on myös saatava lääkärit ja potilaat ymmärtämään, miten tämä ohjelma on vaikuttanut "paikan päällä" hoitoon. "

Tämä pyyntö uudelleentarkastella uudelleen 30 päivän takaisinottoarvoa, kuten se on, toistettiin a JAMA toimittaja Gregg C. Fonarow, MD, Ronald Reagan UCLA Medical Center, Los Angeles, Kalifornia.

"Näiden havaintojen perusteella kongressin ja CMS: n tehtävänä on aloittaa tämän politiikan nopea uudelleentarkastelu ja tarkistaminen. Vaihtoehtoisia strategioita voidaan käyttää, jotta voidaan saavuttaa tehokkaammin tavoite vähentää vältettävissä olevia takaisinottoja, parantaa potilaan priorisoimia tuloksia, kuten terveystilanne, suojelemalla paremmin potilaita tahattomilta vahingoilta, myös ehkäiseviltä kuolemilta, Fonarow kirjoittaa.

Lisääntynyt kuolleisuus 30 päivässä

Potilaan tason kohorttitutkimukseen sisältyi 8,3 miljoonaa sairaalahoitoa (potilaiden keski-ikä, 79,6 vuotta, 53,4% naisia).

HF: n kohdalla sairaalahoitoja oli 3,2 miljoonaa ja kuolemantapauksia 270 517 30 päivän kuluessa vastuuvapauden myöntämisestä. AMI: lle oli 1,8 miljoonaa sairaalahoitoa ja 128 088 kuolemaa. Keuhkokuumeesta 3,0 miljoonaa sairaalahoitoa oli 246 154.

HF: n potilaiden 30-päiväinen kuolevaisuus kuolemantapauksessa oli jo nousussa ennen HRRP: n ilmoitusta (0,27%: n kasvu huhtikuusta 2005 syyskuuhun 2007 lokakuuhun 2007), mutta kasvoi 0,49%: lla HRRP-ilmoitus (huhtikuu 2010 – syyskuu 2012; muutosero, 0,22%; P = 0,01) ja 0,52% HRRP: n toteuttamisen aikana (lokakuu 2012 maaliskuuhun 2015; muutosero, 0,25%; P = .001).

AMI: n osalta HRRP: n ilmoitusjakso (vuodesta 2010 vuoteen 2012) liittyi 30 päivän kuolleisuuden vähenemiseen (0,18% ennen HRRP: n lisääntymistä vs 0,08% HRRP: n jälkeisestä ilmoituksesta, muutoksen ero, â0'0,2%; P = 0,01) ja ei muuttunut merkittävästi HRRP: n toteutuksen jälkeen.

Kolmenkymmenen päivän kuolleisuus oli vakaana keuhkokuumeita sairastavilla potilailla perusajanjaksojen aikana, mutta se kasvoi merkittävästi HRRP-ilmoituksen jälkeen 0,26%: lla (muutosero, 0,22%; P = 0,01) ja lisääntyi jälleen 0,44% toteutuksen jälkeen (muutosero, 0,40%; P <.001).

"Sekä sydämen vajaatoiminnan että keuhkokuumeiden osalta kuolemantapausten lisääntyminen HRRP: n jälkeen keskittyi niille potilaille, joita ei ollut palautettu sairaalaan purkautumisen jälkeen", Wadhera sanoi.

Tutkimusta rajoittaa sen tarkkailu ja luotettavuus hallinnollisiin tietoihin, jotka rajoittavat päätelmiä syy-yhteydestä, huomioivat tekijät.

Kuitenkin mukana olevassa toimituksessa Fonorow viittaa siihen, että syy-yhteydestä voi seurata se toteamus, että kuolleisuuden yleinen lisääntyminen näytti johtuvan pääasiassa potilaista, joita ei ole otettu takaisin sairaalaan, mutta jotka kuolivat 30 päivän kuluessa purkautumisesta.

"Tämä toteamus parantaa erityisesti todennäköisyyttä, että HRRP: n välillä on syy-yhteys taloudellisesti kannustettujen sairaalahoidon rajoittamisen ja havaitun vahingon välillä", hän sanoi.

Takaisinoton irrottaminen kuolleisuudesta

Uudet havainnot tukevat muita raportteja, jotka viittaavat odottamattomiin seurauksiin, jotka liittyvät takaisinottoihin keskittymiseen laatumittareina. Nämä tutkimukset näyttävät olevan ristiriidassa äskettäin julkaistun, vuonna 2008 julkaistun tarkkailututkimuksen kanssa JAMA Network Open joka osoitti, että yli 115 000: lle palvelumaksun saaneelle Medicare-saajalle, joka oli sairaalassa HF: ssä 416 Yhdysvaltain sivustossa, 30 päivän uudelleentulon sääntöjen täytäntöönpanoon liittyi 30 päivän ja 1 vuoden riskiarvioitujen takaisinottojen myöhempi lasku , mutta ei havaittu todisteita, jotka johtuisivat päästöjen jälkeisestä riskiarvostetusta kuolleisuudesta.

"Jos tarkastellaan tutkimuksessaan ja meidän omassamme olevia numeerisia suuntauksia, ne molemmat osoittavat, että 30 päivän purkautumiskuolleisuus on lisääntynyt sydämen vajaatoiminnan ja keuhkokuumeiden osalta, mikä vaikuttaa merkittävästi sekä kliinisesti että kansanterveyteen. HRRP: hen liittyvät lisäykset, Wadhera selitti.

Tätä vahvistaa Fonorow: "Khera et al ilmoitti, että sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuus lisääntyi oikaisemattoman ja riskisopeutetun 30 päivän kuluttua, mutta kirjoittajat totesivat, että kuolleisuuden kasvu alkoi ennen HRRP: n toteuttamista vuonna 2010 ilman merkittäviä kaltevuusmuutoksia, ja se ei siten liittynyt politiikkaan. "

Terveyspoliittiset asiantuntijat jatkavat rautatieyritysten erottamista 30 päivän takaisinotosta ja kuolleisuudesta ja edistävät pikemminkin "tarkan politiikan tekemistä", jossa käytetään järjestelmällistä tutkimusta uusista toimenpiteistä ennen laajamittaista käyttöönottoa.

Ashish K. Jha, MD, MPH, Harvardin globaalin terveysinstituutin johtaja, Cambridge, Massachusetts, kirjoitti toimituksellisessa julkaisussa, joka oli mukana JAMA Network Open artikkeli: "Poliittisten päättäjien antama signaali on selvä – takaisinottot ovat paljon enemmän kuin kuolleisuus – ja tämä signaali on lopetettava.

"HRRP oli hyvä aikomus pyrkiä saamaan sairaalat keskittymään hoidon siirtymiseen, joka on epätoivoisesti parannettava. Kahdeksan vuotta tämän ohjelman jälkeen emme kuitenkaan ymmärrä, onko se saavuttanut ensisijaisen tavoitteensa ja mihin kustannuksiin. "

Heidän New Yorkin ajat artikkeli, Wadhera ja coauthors ottavat tämän väitteen yleisölle: "Kahdeksan vuotta sen jälkeen, kun sairaalan takaisinoton vähentämisohjelma oli luotu, olemme edelleen epävarmoja siitä, onko sillä ollut tahatonta tappavaa seurausta. mutta epäonnistuneet ajatukset, meidän on ensin vaadittava vahvoja todisteita siitä, että he eivät vahingoita potilaita. "

Tutkimusta tukivat Richard A. ja Susan F. Smith Kardiologian tulosten tutkimuskeskus. Tohtori Fonorow on saanut tutkimusapua kansallisilta terveyslaitoksilta, on kuullut Abbottia, Amgenia, Janssenia, Novartiksea ja Medtronicia, ja hän on toiminut suuntaviivojen ohjauskomitean jäsenenä. Tohtori Wadheraa tukee kansallinen terveyslaitoksen koulutusapuraha ja aiemmin toiminut Regeneronin konsulttina.

JAMA. Julkaistu verkossa 25. joulukuuta 2018. Tiivistelmä, toimituksellinen